شرایط و تعهدات بیمه مکمل درمان:
جدول تعهدات بیمه دی (( از تاریخ 1394.01.01 لغایت 1394.12.29 )) |
| بیمه شدگان | 1 - کارکنان شاغل(رسمی ، قراردادی ، پیمانی و.....) که در استخدام بیمه گذار می باشند و همچنین بازنشستگان ، از کارافتادگان ، مستمری بگیران و بازماندگان بیمه شده متوفی ، به اتفاق تمامی اعضای خانواده (شامل همسر یا همسران دائمی و فرزندان) که از طرف بیمه گذار بعنوان بیمه شده معرفی میگردند .
1-1 - والدین غیرتحت تکفل بیمه شده اصلی می توانند با پرداخت حق بیمه مربوطه(معادل سایر بیمه شدگان) تحت پوشش قرار گیرند .
1-2 - فرزندان قانونی بیمه شده اصلی به شرط عدم ازدواج و عدم اشتغال به کار (فرزندان ذکور حداکثر تا سن 35 سالگی) تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می گیرند و فرزندان اناث در صورت طلاق یا فوت همسر به شرط عدم اشتغال و با ارائه مستندات قانونی می توانند مشمول بیمه مازاد درمان گردند .
1-3- ملاک پوشش فرزندان اناث بیمه شده اصلی عدم تاهل آنها در هنگام عقد قرارداد میباشد و در طول اجرای قرارداد نیازی به تائید تاهل در هنگام دریافت خدمات نمیباشد .(به شرط ارائه کپی برابر اصل شناسنامه صفحه اول و دوم)
1-4- ملاک پوشش فرزندان اناث و ذکور بیمه شده اصلی وضعیت آنها در هنگام عقد قرارداد میباشد(عدم ازدواج و عدم اشتغال) و در طول اجرای قرارداد نیازی به تائید مجدد عدم اشتغال در هنگام دریافت خدمات نمیباشد .
1-5-کارکنان اناث میتوانند همسر و فرزندان خود را که دارای دفترچه بیمه پایه میباشند همانند کارکنان ذکور بیمه نمایند . |
| ردیف | نوع تعهدات | شرح تعهدات بیمه گر | حداکثر تعهدات
سالیانه هر نفر |
| 1 | خدمات بستری و یا
جراحی عمومی و
اعمال جراحی تخصصی | جبران هزینه های درمان طبی و یا اعمال جراحی عمومی در صورت بستری در بیمارستان و مراکزجراحی محدود (Car Day) ، انواع آنژیو گرافی عروق ، انواع سنگ شکن ، دیالیز ، درمان طبی انواع سرطانها و بیماران مبتلا به MS (شامل تامین کلیه داروهای تزریقی و خوراکی و کلیه تجهیزات مورد نیاز اعم از بیماران بستری و سرپایی ، مشروط بر اینکه هزینه های فوق مربوط بیماریشان باشد ، هزینه های بستری اعصاب و روان ( به استثناء اسکیزوفرنی ، جنون و بیماریهایی که بیمه شده از آن آگاهی ندارد .
اعمال جراحی مربوط به سرطان ، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع گامانایف ، قلب ، پیوند ریه ، پیوند کبد ، پیوند کلیه ، و پیوند مغز و استخوان و سایبرنایف | بدون سقف |
| 2 | خدمات پاراکلینیکی ،
خدمات درمانی و
جراحی های سرپایی | جبران هزینه های انواع آزمایش خون ، پاتولوژی ، آزمایشات ژنتیک ، پزشکی هسته ای (رادیو ایزوتوپ )، FNA ، هولترمونیتورینگ ، نوار قلب ، اکوکاردیوگرافی ، تست ورزش ، نوارعضله ، نوارعصب ، نوارمغز ، نوارمثانه ، تست اورودینامیک ، تست بیوفیدیک ،تراکم استخوان ، بررسی عصب شنوایی ، تمپانومتری ، تعیین میدان بینایی (پریمتری) ، بررسی عصب بینایی ، اسپیرومتری و سایر تستهای تنفسی ، انواع آندوسکوپی ، آمنیوسنتز ، تست آلرژی ، انواع خدمات تصویر برداری ( به همراه داروهای مصرفی) ، انواع سی تی اسکن ، سی تی آنژیو ، ام آر آی ، ماموگرافی ، انواع سونوگرافی ، انواع فیزیوتراپی و لیزرتراپی ، کاردرمانی ، گفتاردرمانی ، بازتوانی قلبی - ریوی ، تزریق داخل مفصلی ، لیزر درمانی ، شستشوی گوش و جراحی های سرپایی مانند شکستگیها ،گچ گیری، ختنه، بخیه ،کرایوتراپی ، برداشتن انواع خال ، اکسیزیون ، لیپوم ، تخلیه کیست ، جراحی ناخن دیگر موارد دیگر طبق آئین نامه بیمه مرکزی | هر نفر تا سقف 10.000.000 ریال |
| 3 | رفع عیوب انکساری
چشم | جبران هزینه های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر درجه نزدیک بینی ، دور بینی ، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم(درجه نزدیک بینی یا دوربینی به علاوه نصف آستیگمات)3 دیوپتر یا بیشتر باشد . | هر نفر تا سقف 10.000.000 ریال
|
| 4 | خدمات زنان و زایمان | هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین ، با ارائه نامه کتبی بیمه گذار(اداره بیمه ستاد مرکز)
پوشش هزینه های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط ، IUI ، ZIFT ،
GIFT ، میکرواینجکشن و IVF | هر نفر تا سقف 10.000.000 ریال
|
| 5 | خدمات دندانپزشکی | جبران هزینه های دندانپزشکی شامل : کشیدن ، پرکردن ، بریج ، روت کانال ، ارتودنسی ، جراحی لثه ، ایمپلنت ( پرداخت هزینه ارتودنسی ، جراحی لثه و ایمپلنت در صورتی که جنبه درمانی داشته و در صورت تائید پزشک ناظر قرارداد و تائید دندانپزشک معتمد بیمه گر )
والدین مشمول پوشش تعهد دندانپزشکی نمیباشند | هر نفر تا سقف 4.000.000 ریال با فرانشیز 10% |
| 6 | ویزیت | جبران هزینه ویزیت | هر نفر تا سقف 2.000.000 ریال |
| 7 | خدمات اورژانس | جبران هزینه های خدمات اورژانس | هر نفر تا سقف 2.000.000 ریال
|
| 8 | آمبولانس | جبران هزینه های آمبولانس :
داخل شهری
خارج شهری |
600.000 1.000.000 ریال |
| فرانشیز | در صورت عدم استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه گر پایه ، غیر از خدمات دندانپزشکی ، در مابقی موارد تعهدات فرانشیز 20% محاسبه و منظور میگردد و بیمه شده میتواند با مراجعه به بیمه گر پایه مبلغ پرداختی را دریافت نمایند . |
حق بیمه با احتساب 8% مالیات بر ارزش افزوده | 594.000 ریال |
جدول پوشش بیمه عمر و حوادث
پوشش بیمه (فقط بیمه شده اصلی)
| بیمه عمر و حوادث
کارکنان دولت "تا 70 سال"
(به ریال) | بیمه عمر و حوادث
تکمیلی "تا 75 سال"
(به ریال) | جمع کل پرداختی
بیمه عمر و حوادث (به ریال)
|
| فوت به هر علت | 30.000.000 | 220.000.000 | 250.000.000 |
| نقص عضو و از کارافتادگی بر اثر حادثه | 30.000.000 | 150.000.000 | 180.000.000 |
| فوت بر اثر حادثه | 30.000.000 | 150.000.000+ 220.000.000
| 400.000.000 |
حق بیمه با احتساب 8% مالیات بر ارزش افزوده
|
|
| 1.080.000 ریال
|
بیمه شدگان محترم جهت استفاده از بیمه تکمیلی می توانند به تمامی مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت کمک رسان ایران-sos مراجعه نمایند.
در صورت نیاز به معرفینامه بیمارستانی در ایام تعطیلات نوروز با تلفن شبانه روزی کمک رسان ایران (sos) به شماره 9-88648652-021 تماس بگیرید.
لازم به ذکر است که تا تاریخ انتشار این خبر تعداد 166 نفر از بازنشستگان دفتر مرکزی ( با احتساب افراد تحت تکفل 461 نفر) تحت پوشش بیمه مکمل درمان و 180 نفر از بازنشستگان دفتر مرکزی تحت پوشش بیمه عمر و حوادث قرار گرفته اند و در استانها نیز از طریق شعب کانون به همین ترتیب اقدام شده است.